PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012
TENTANG
FORMULIR ISIAN UNTUK WARGA PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN, SAWANGAN, KOTA
PRESIDIUM PAGUYUBAN PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola organisasi yang baik, diperlukan adanya surat keputusan secara pasti;
b. bahwa tujuan pelaksanaan pengisian formulir adalah untuk keperluan kelengkapan administrasi warga Perum. Bumi Citra Lestari;
c. bahwa memandang hasil
keputusan rapat pengurus pada tgl. 27 Juni 2012 ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,
huruf b dan huruf c, perlu menetapkan surat keputusan;
Mengingat : 1. Pasal 17 ayat 2 huruf c Anggaran Dasar Paguyuban Perumahan Bumi Citra Lestari
Pengasinan – Sawangan Kota Depok.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : formulir-formulir yang di pandang perlu untuk
kelengkapan administrasi warga Perum. Bumi Citra Lestari antara lain
mengontrakan rumah, kegiatan hajatan/pesta, data pembantu rumah tangga,
persetujuan izin usaha, pengaduan masalah, dan meninggalkan rumah.
KEDUA : uraian
jenis-jenis formulir warga, seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : formulir-formulir
tersebut dapat diambil dan diserahkan kepada Bapak Jaja Jakaria.
KEEMPAT : keputusan
ini berlaku pada tgl. 08 Juli 2012, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya
akan diubah dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.
Ditetapkan di Depok
Pada tgl. 08 Juni 2012
PRESIDIUM PAGUYUBAN BCL
PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012KEPUTUSAN
FORMULIR
NOMOR 01
MENGONTRAKAN
RUMAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
___________________________________________________________
Alamat :
___________________________________________________________
No. Telp.rumah/HP :
___________________________________________________________
E-mail Address (kalau ada) :
___________________________________________________________
Bermaksud mengontrakkan rumah saya yang berada di Blok ____ No. ____ kepada :
Nama : ___________________________________________________________
Alamat asal (sesuai KTP) : ___________________________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ___________________________________________________________
Lama masa kontrak : ___________________________________________________________
Demikian agar maklum.
Depok, ................................................
Pengontrak, Pemilik Rumah,
_________________________ ________________________
FOTO
PENGONTRAK
Catatan
:
-
Lampirkan foto copy KTP pengontrak
PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012KEPUTUSAN
FORMULIR
NOMOR 02
KEGIATAN HAJATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ___________________________________________________________
E-mail Address (kalau ada) : ___________________________________________________________
Bermaksud mengadakan kegiatan berupa Hajatan/Pesta, dengan
kondisi sbb :
Jenis Hajatan/Pesta : ___________________________________________________________
Pelaksanaan : hari _____________ Tgl. ___________________
Waktu Kegiatan : dari jam _________ s/d jam __________
Perkiraan jumlah tamu : _____ Orang.
Demikian agar menjadi maklum.
Depok, ….........................................
Pemohon,
________________________
Catatan :
-
Memberitahukan kegiatan hajatan ini kepada tetangga terdekat (sebelah dan depan rumah)
PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012KEPUTUSAN
FORMULIR
NOMOR 03
DATA PEMBANTU RUMAH TANGGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ___________________________________________________________
e-mail address : ___________________________________________________________
bermaksud menyampaikan data pembantu rumah kami, sebagai
berikut :
Nama : ___________________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ___________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat di KTP : ___________________________________________________________
Status kerja : Menginap Tidak
Menginap
Demikian agar menjadi maklum.
Depok, ………………………………
Kepala Keluarga
FOTO
PRT
_______________________
_____________________
ttd. PRT
Catatan :
-
Lampirkan foto copy
KTP PRT.
PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012KEPUTUSAN
FORMULIR
NOMOR 04
PERSETUJUAN IJIN BERUSAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
No. Identitas diri : ___________________________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ___________________________________________________________
Bentuk Dagangan : ___________________________________________________________
berjanji akan mentaati peraturan dibawah ini :
a. Tidak akan memperdagangkan barang terlarang (Miras, Narkoba atau barang
terlarang lainnya).
b. Menjaga Keamanan dan Kebersihan di sekitar lokasi usaha.
c. Lokasi Usaha digunakan sesuai peruntukannya.
d. Tidak ada keberatan atau komplain dari tetangga terdekat (sebelah dan depan rumah).
e. Paling Lambat jam 22.00 wib kegiatan usaha sudah harus
tutup.
Depok, ................................................
Persetujuan Tetangga, Pemohon,
_____________________ ______________________ ______________________
Blok : Blok :
_____________________ ______________________
Blok : Blok :
Catatan :
-
Lampirkan foto copy izin usaha untuk perdagangan yang memerlukan izin dari
pemerintahan.
PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012KEPUTUSAN
FORMULIR
NOMOR 05
PENGADUAN MASALAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
No. Identitas diri : ___________________________________________________________
No. Telp.rumah/hp : ___________________________________________________________
e-mail address : ___________________________________________________________
Bermaksud menyampaikan pengaduan masalah sebagai berikut :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Demikian pengaduan kami, untuk dapat ditindaklanjuti.
.
Depok, ………………………………
Pemohon,
__________________________
PAGUYUBAN
PERUMAHAN BUMI CITRA LESTARI
PENGASINAN SAWANGAN KOTA DEPOK
Jalan
Raya Pengasinan – Sawangan Kota Depok 16518
Telp : 082110202264, 082110091720, 021.99552378,
087883322922
E-mail : presidiumppbcl_pengasinan@yahoo.com
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PRESIDIUM PAGUYUBAN
NOMOR : 02/SK/PPBCL_Pengasnan/V/2012KEPUTUSAN
FORMULIR
NOMOR 06
MENINGGALKAN
RUMAH
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama :
___________________________________________________________
Alamat :
___________________________________________________________
No. Telp.rumah/hp :
___________________________________________________________
e-mail address :
___________________________________________________________
bermaksud meninggalkan rumah untuk keperluan sebagai
berikut :
Tujuan ke :
___________________________________________________________________________
Lama Berpergian : ______ hari. Dari Tanggal
_______________________________________________
No. Telp yang bisa dihubungi sewaktu-waktu : 1. ___________________________
2. ___________________________
Demikian agar menjadi maklum.
Depok,
………………………………
Pemohon,
_________________________
Catatan :
-
Diharapkan melampirkan catatan keadaan rumah
No comments:
Post a Comment